Casi clinici

CASO 5: Paziente Donna di 58 anni

Problema: Operata di PTA bilateralmente 8 anni prima in altra sede.

A sx è evidente la presenza di cemento utilizzato dal precedente operatore per la fissazione di un cotile da non cementare per una sospetta instabilità dell'impianto intraoperatoria. Questa situazione ha creato una mobilizzazione precoce con sfondamento dell'acetabolo e una perdita ossea secondo la classificazione dell'AIR tipo BONE LOSS 3

Soluzione adottata::
Si è reso necessario l'utilizzo di una testa di osso di banca che è stata alesata e posizionata sul fondo del cotile ed utilizzato anello di rinforzo tipo TT Revision in Trabecular Titanium con fissazione a vite sul corpo dell'ileo mediante 3 flange e con gancio otturatorio.
Alla paziente è stato concesso il carico assistito con due bastoni canadesi in seconda giornata

CASO 4: Paziente Donna di 81 anni

Problema: Frattura laterale di collo femorale.

Operata 10 anni fa di osteosintesi con vite placca a scivolamento, per frattura laterale di collo femorale.

2 anni fa, per frattura diafisi femorale, al di sotto della vite placca a scivolamento, veniva rimossa la stessa e posizionata placca da diafisi femorale per eseguire osteosintesi della stessa frattura. A distanza di pochi mesi la placca diafisaria si rompeva, richiedendo la rimozione della stessa ed il trattamento di nuova osteosintesi, questa volta esterna con Ilizarov

Ciononostante, alla rimozione dell'Ilizarov, la diafisi femorale dimostrava pseudoartrosi  con grave deviazione in varo dell'asse.
Veniva pertanto contenzionato il femore con gesso pelvi-malleolare ed immobilizzazione a letto per 8 mesi...

Nel sospetto che potesse trattarsi di una pseudoartrosi settica, alla luce anche dei molteplici trattamenti chirurgici, abbiamo fatto tutti gli indici di flogosi che hanno escluso processi infettivi in atto.

Soluzioni chirurgiche percorribili:
1) nuova riduzione e osteosintesi della diafisi con placca e innesti ossei nel focolaio di pseudoartrosi;
2) trattamento esterno nuovamente con Ilizarov;
3) protesi d'anca a stelo lungo, in considerazione anche della coxartosi nel frattempo subentrata;
4) inchiodamento endomidollare.


La soluzione adottata ha preso in considerazione i seguenti aspetti:
- trattare questa pseudoartrosi con nuova placca avrebbe comportato il deperiostare nuovamente un femore già sofferente ed imporre un rischio settico, in grado di rinnovare la pseudoartrosi stessa.

- dopo il fallimento del precedente Ilizarov e la conseguente rigidità di ginocchio, la paziente rifiutava trattamento nuovamente con Ilizarov;

- la protesi d'anca a stelo lungo ha rappresentato per noi la soluzione più efficace per diversi aspetti;

1) Concedere nel tempo più breve la posizione ortostatica alla paziente per migliorare le condizioni internistiche, per prevenire problemi polmonari, vascolari e per evitare decubiti sacrali;

2) curare al tempo stesso anche la coxartrosi nel frattempo subentrata in questi anni;

3) riallineare i monconi della diafisi femorale e cruentare il focolaio di pseudoartrosi, quasi come se fosse un chiodo, senza i problemi rotazionali del chiodo stesso e con una maggior sicurezza dell'impianto al carico.

Abbiamo prima isolato il focolaio di pseudoartrosi e dimostrato che il callo era instabile ed in gran parte appunto fatto di tessuto fibroso.

Tramite uno sportello sulla parete laterale, e piu' prossimale al focolaio di frattura, abbiamo rimosso i frammenti delle quattro viti rotte dai precedenti trattamenti all'interno della diafisi.
Eseguita, seppur con fatica, una buona riduzione, abbiamo osteosintetizzato il femore con stelo lungo modulare tipo MP lunghezza 330 e diametro 18mm.

Il sistema adottato è un cotile in titanio trabecolato ed uno stelo lungo modulare, in grado di garantire, tramite le diverse possibilità di orientamento della torretta, una buona stabilità, seppur in presenza di una sofferenza del massiccio trocanterico

CASO 3 del Dott. Antonello Vallario: Paziente maschio di anni 57

Sportivo, ex calciatore della massima divisione, ha militato nella squadra del Napoli nel ruolo di portiere
A consulto nell’ottobre del 2013:
grave deformità in varo delle ginocchia massimamente a dx (fig.1 e 2e 3), deambulazione caratterizzata da evidente zoppia di fuga sull’arto destro, il salire e scendere le scale è possibile solo utilizzando un arto alla volta, l’atteggiamento psichico è fortemente depresso per l’impossibilità alla attività fisica.
La stessa attività lavorativa, sedentaria, viene però svolta in un comune lontano dalla residenza e lo stesso trasferimento via treno è diventato difficile.
La richiesta esplicita è quella di poter tornare a fare attività fisica ed è pertanto disposto a sottoporsi ad un intervento di protesi totale.
La R.M. evidenzia lesione del legamento crociato anteriore ma all’esame clinico la instabilità è contenuta.
Il quadro clinico e radiologico caratterizzato da varismo superiore a 10° e la specifica richiesta funzionale escludono la possibilità di un impianto di protesi monocompartimentale.
D’altra parte la relativa giovane età e nuovamente l’aspirazione del paziente a tornare ad una vita attiva spingono a prendere in considerazione alternative temporanee all’impianto di protesi totale.

Soluzione adottata dal Dott. Antonello Vallario
la relativa giovane età e nuovamente l’aspirazione del paziente a tornare ad una vita attiva spingono a prendere in considerazione alternative temporanee all’impianto di protesi totale.
Il paziente in oggetto accetta di sottoporsi ad impianto temporaneo di monoammortizzatore Kinespring edotto del fatto che esso ha l’unico scopo di ridurre il carico sul compartimento mediale di 13 Kg e rinviare il più possibile l’impianto protesico.

Controllo rx post-op (Fig 4 e 5) Al recente controllo a 17 mesi, il paziente ha ripreso l’attività fisica ed è ritornato ad allenare i portieri di una squadra di calcio. Si reca ogni giorno al lavoro a ca. 20 Km da casa in moto ed è tornato a sorridere (Fig 6 e 7 e filmato)


CASO 2: Paziente Donna

Problema: Esiti di frattura pluriframmentaria di piatto tibiale

Donna con esiti di frattura pluriframmentaria di piatto tibiale, trattata con osteosintesi a doppia placca con doppio accesso chirurgico.
Ottimo il risultato della riduzione ma l'esito è stato, a 10 mesi, una grave instabilità multidirezionale legamentosa di ginocchio.

Soluzioni e considerazioni
-La Letteratura consiglia sempre la rimozione dei mezzi di sintesi del Ginocchio in un tempo e solo successivamente l'impianto della protesi di ginocchio.

Quale protesi?

- La presenza di un doppio accesso chirurgico già eseguito per l'osteosintesi mette la paziente a grave rischio di lembo avascolare cutaneo che potrebbe condurre a necrosi con infezione dell'impianto, quindi la soluzione in due tempi chirurgici potrebbe acuire enormemente il rischio vascolare

Soluzione adottata dal Dott. Augusto Palermo
- La tecnica adottata dal dottor Palermo è' stata quella di percorrere la soluzione 'One stage'.
Accesso pararotuleo mediale e mini accesso laterale sulla precedente incisione chirurgica per rimuovere i mezzi di sintesi e bonificare il tessuto fibroso da pseudoartrosi Impianto di protesi vincolata a cerniera tipo Endomodel modulare.

CASO 1: Paziente uomo di 57 anni 110kg

Problema: Frattura di collo femore

Coesistenza di protesi da resezione tumorale di ginocchio impiantata ben 38 anni fa negli Stati Uniti per osteoaarcoma e assolutamente ed incredibilmente molto stabile. Si noti la risalita del cemento fino al piccolo trocantere.
L'indicazione chirurgica per il trattamento deve contemplare assolutamente alcuni aspetti:
- in primis la rimozione del cemento dopo 38 anni non sarà facile alla luce del fatto che si tratta di un impianto assolutamente stabile ?
- e se durante la rimozione del cemento la sottile corticale laterale del femore dovesse rompersi?! Non ci sarebbe altra soluzione che sostituire tutto...!!
con una tumorale total femur!!!che arrivi fino al ginocchio.
- ammettiamo che nella migliore delle sperate ipotesi questo non accada...
Se si riuscisse a rimuovere il cemento non intaccando il bone stock... quanto serve per dare spazio alla protesi d'anca per trattare la frattura, a quanta distanza dovremmo lasciare lo stelo femorale dallo stelo della già impiantata protesi di ginocchio?

I pareri in Letteratura discordano
Alcuni lavori parlano della necessità di avvicinare il più possibile i due steli per ridurre il locus di minor resistenza
Altri lavori sostengono il contrario...
Quale soluzione?

Alcuni interessanti articoli sul caso:

The role of inter-prosthetic distance, cortical thickness and bone mineral density in the development of inter-prosthetic fractures of the femur Interposition sleeve as treatment option for interprosthetic
fractures of the femur: a biomechanical in vitro assessment Diaphyseal partial replacement with sleeve couplingfor interprosthetic femoral fractures
Soluzione adottata dal Dott. Augusto Palermo
È stato isolato il femore e, dopo aver ribaltato mediamente il vasto laterale, è stata posizionata preventivamente placca laterale con cerchiaggi previsti dalla placca senza viti. Grazie poi ad apposito strumentario per rimozione cemento...è stato impiantato Cotile Trabecular Metal e Stelo cementato tipo SP2 lunghezza 130mm Waldemar Link. Ottimo il risultato clinico con soddisfazione del paziente e di tutta l'equipe.